胰腺的囊性病变相对少见一些,但是最近几年因为检查手段的进步,发现的病例数量逐渐增加,如何诊断和治疗正成为临床上的重要工作。现将临床上常见的囊性胰腺病变的特点和治疗观点介绍如下。1. 胰腺假性囊肿这是最常见的不是肿瘤性质的囊肿。成因是胰液漏出造成的液体积聚 最常继发于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、腹部外伤。 做CT检查可以明确诊断。治疗:直径大于6cm或病程大于6周需要治疗,现在认为是否需要治疗主要取决于患者症状的有无,如果没有症状,可以继续保守治疗,有部分囊肿随着时间延长,可以吸收消失。2. 浆液性囊腺瘤占囊性肿瘤的30%,女性多见,平均年龄70岁。囊肿可以见于胰腺任何部位,半数在胰头部 。强化CT可见分隔强化,呈蜂窝状外观。 治疗:恶性的可能性很小,只占1-3%,临床医生基本认为不会恶变。 如果没有症状,采取保守治疗。有症状、持续增大、或者难以和粘液性肿瘤分开,可以手术切除。3.粘液性囊性肿瘤几乎只发生于中年女性(男女比1:20),平均年龄48岁。绝大多数发生于胰腺体尾部(70-90%),偶尔见于胰头部,胰头部的恶性可能更大。CT表现多为单一的大囊肿,厚壁,平均直径为5cm。如果有实性成分、钙化、囊壁厚(大于2mm)提示为恶性。30%表现为周围的蛋壳状钙化,提示恶性 治疗:因为该类肿瘤恶性的可能性大,所以建议外科手术切除 。没有外侵者可以治愈,侵袭性肿瘤,5年生存率30-40%。3. 胰管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)占囊性肿瘤的25%。分为主胰管和分支胰管型。主胰管型常见于近端胰管,分支胰管型常见于胰腺钩突。男女发病率相当。平均发病年龄68岁。主胰管型恶变率高。肿瘤大于3cm,厚壁,位于胰头近端,囊壁上有结节,胰管内突起的病灶都提示恶性。治疗:主胰管型建议手术治疗,分支胰管型大于3cm建议手术。4.胰腺实性假乳头状肿瘤(SPT)占所有胰腺囊性肿瘤的1-2%。几乎只发生于年轻女性,中位年龄30岁。平均分布于胰腺的各个部位,开始时为实性,后来发生变性, 呈囊性变。治疗:报道有15%恶变。即使有远处转移,切除后预后良好 。总结:(一) 治疗的基本原则:假性囊肿和浆液性肿瘤因为几乎不会恶变,所以可以保守观察,不手术治疗。如果患者有症状,或者囊肿持续增大,则要手术治疗。对于粘液性囊肿和实性假乳头状肿瘤,因为恶变的可能大一些,所以一旦确诊,要积极手术治疗。而对于胰管内乳头状粘液性肿瘤,则要根据临床分型采取不同的治疗方法。(二)诊断方法:胰腺囊性肿瘤的临床症状主要 表现为腹胀、隐痛等,其它症状如黄疸、明显疼痛、腹部包块等较为少见,所以只根据临床症状,难以提示是胰腺的疾病。而检查方法中,B超因为对胰腺这样位于腹腔深部的器官准确性差一些,只能做大体观察,如果高度怀疑是胰腺病变,CT检查准确性高。(三)手术有风险,选择要慎重:胰腺手术的风险和其它腹部手术比较,目前还是要高一些,因为存在手术后胰瘘、出血、感染等风险,有一定的手术死亡率和并发症发生率,医生在胰腺疾病的手术方面都比较慎重。但是在大医院的肝胆胰外科,因为胰腺手术的数量大,外科医生的经验丰富,能够将风险降到最低。
随着健康查体的逐渐开展,超声检查的应用愈来愈广泛,对于胆囊息肉的诊断也越来越多。那么到底什么是胆囊息肉呢?如果有了胆囊息肉应该怎么办?许多人都急于想知道答案。首先说什么是胆囊息肉。其实它的正规名字应该是胆囊息肉样病变。正常的胆囊是一个小袋子样的器官,囊壁很薄,也就1到2毫米,也很平整光滑。如果因为某种原因,胆囊壁上向胆囊腔内长出一个小的突起,就好像平地上隆起一个小土丘,超声科医生就称之为“胆囊息肉样病变”或“胆囊息肉”。也有的书上说是“胆囊隆起性病变”。在超声的广泛应用之前,这一病变大多是在胆囊切除的标本上发现的。胆囊息肉中最常见的是胆固醇性息肉,和胆固醇的代谢紊乱有关。胆固醇性息肉常是多发,并且较小,大多在3到5毫米,一般不超过1厘米,不会很快长大。在观察过程中,息肉的数目可以有变化。有些息肉甚至可以脱落,随着胆汁排出。但是偶尔也有单发的,只有一个息肉,直径也可以大于1厘米,不常见。胆固醇息肉不会恶性变成为胆囊癌,但是有时可以形成胆囊结石。如果没有自觉症状,不需要治疗。其次是炎性息肉,是因为胆囊的慢性炎症引起,所以常发生在胆囊结石,慢性胆囊炎的情况,不是真正的肿瘤。需要治疗的是引起炎性息肉的病变,而不是炎性息肉本身。真正的肿瘤性息肉是胆囊腺瘤,有一定的恶变率,需要警惕。一般具有以下特点的胆囊息肉样病变恶性变的可能性大,需要积极治疗:1.息肉直径大于1厘米。2.单个息肉。3.息肉的基底较宽。4.并发胆囊结石。5.女性患者。6.息肉位于胆囊颈部。以上是对胆囊息肉的简单介绍,另外还有一些少见类型的息肉样病变,因为太少见,不做介绍了。治疗原则是:1.对于多发的,直径小于1厘米的息肉,没有症状,不需要治疗,只要定期观察即可,一般每半年做超声检查一次。2.对于单个的息肉,如果直径小于1厘米,也要定期观察,如果有增大的趋势,需要手术治疗。3.对于合并有胆囊结石、急性或慢性胆囊炎的患者,如果有自觉症状,应该做胆囊切除手术。4.对于直径大于1厘米的单个息肉,或息肉位于胆囊颈部(容易堵住胆囊管开口,引起胆囊炎),不管是否有症状,都应该考虑手术切除胆囊。5.高度怀疑有癌变的,更应该积极手术。关于药物治疗,因为没有有效的药物能够消除息肉,所以不推荐应用。最近随着保留胆囊手术的宣传,有的人想要只切除息肉,保留胆囊。但是因为息肉是长在胆囊壁上的,胆囊本身就不大,并且许多胆囊是有病变的,没有保留的必要。另外切除胆囊对人体也没有明显影响。
近年来,随着微创手术,主要是各种内镜手术和腔镜手术在国内的广泛开展,病人的认同度逐渐提高,好像传统的开刀手术已经过时,只有微创才是最好的。但是千万不要因此而走入误区,不但没有达到微创手术的目的,反而对身体造成更大的创伤,“微创”变成“巨创”。以腹部外科的手术为例,微创手术主要是腹腔镜手术,简单的说就是把一个摄像头送入腹腔内,医生通过观看腹腔内器官的电视图像,运用送入腹腔内的器械进行手术,手术者的手一般不进入腹腔。因为不是直视下手术,所以对手术者需要严格的培训,初学者需要在有经验的上级医生指导下进行手术。最早开展的是腹腔镜胆囊切除术,这也是最成熟的手术方式。在国内1990年前后开始普及推广,目前在许多县级医院都能开展。随着技术的进步,现在已经能够实现腹腔镜的胃切除术,肠切除术,肝切除术,脾切除术等,几乎所有的手术都可以在腹腔镜下完成,但是却不是所有病人都适合这一手术方式。还是以最为成熟的腹腔镜胆囊切除术为例,目前这一手术方式被称为胆囊切除的“金标准”。一般情况下腔镜的手术有5%左右无法完成,需要转为开刀手术,在急性炎症期,有20%多的病例需要转为开刀手术。另外,和开刀手术相比,并发症,尤其是胆管损伤的并发症有所增加。有的病人因为腹腔镜手术损伤胆管,再开刀修复胆管,受到的创伤更大。但是如果能够成功完成手术,它的优点也很明显,病人恢复很快,1~2天就可以出院,疼痛很轻,第二天就可下床活动,进食。并且手术后腹腔内的粘连也很轻微。再比如腹腔镜下的恶性肿瘤手术,因为切口小,操作有一定限制,对于肿瘤切除的彻底性在国内外都有争议。有的外科医生认为恶性肿瘤不适合用腹腔镜手术,因为根治性不彻底,转移率相对较高;但是也有的外科医生认为和开刀手术相比,二者效果没有差别。所以在国外的医院,医生一般都会和病人及家属讲明,腹腔镜手术开展时间较短,远期效果还不确定,选择哪种手术方式,由病人和家属决定。所以,微创手术只是一种治疗手段,和传统手术相比有其自身的优势,主要是术后疼痛减轻,恢复较快,体表手术瘢痕减小。但是和传统手术比较,远期效果并没有太大差别。
在门诊许多病人胆囊结石反复发作,肚子疼、胀,有时候疼的厉害、发烧,就要到医院打针。告诉病人应该手术,切除胆囊,这样就能把病灶彻底去除了。但是许多人都有这样一种观点:胆囊不能切除。如果问他为什么,他就会回答:胆囊切除了,人就没胆量了,胆子太小,什么都不敢干了;或者是胆囊没有了,人也就没有胆汁了,那还怎么消化食物。所以这些人对胆囊切除手术有一种恐惧感。在这里就胆囊的功能和大家说一下。首先说的是胆囊和胆量没有任何关系,虽然都有“胆”这个字,但是确实没有联系。通俗小说里说的某人胆子大,他的胆也大,只是传说,没有任何科学依据。因为现在的医学已经证实胆囊的功能是和消化食物有关,而人的胆量是和心理素质有关的。其次,胆囊是不产生胆汁的,胆汁是由肝脏和胆管产生的,其中主要是肝脏产生,正常人每天可以产生大约800到1200毫升胆汁,其中75%是肝脏产生的,其余是由胆管产生的。胆囊的主要功能是储存胆汁。肝脏产生胆汁后,通过肝脏内的细小胆管逐渐汇流到胆总管,就像很多小溪最后汇合成大河一样。胆汁最后经过胆总管流到十二指肠内,帮助人体消化食物。胆囊是和胆总管相连接的一个小袋子,和肝脏紧密相连。它的功能是:(1)储存浓缩胆汁:正常的胆囊能够存放50毫升左右的胆汁,胆囊粘膜有强大的吸收能力,可以把胆汁中90%的水分吸收,所以每天进入胆囊内的胆汁大约有500毫升。随着胆汁的浓缩,胆汁内的胆盐、胆色素、胆固醇等都随之浓缩,浓度是胆管内胆汁的10倍。(2)排出胆汁:肝脏持续分泌产生胆汁,但是人体在进食时才需要大量的胆汁。所以不吃饭的时候,胆汁可以进入胆囊内储存,等到吃饭的时候,胆囊收缩,大量的胆汁通过胆管进入肠道,帮助消化。但是胆汁不会完全排出,一般会有15%的胆汁留在胆囊内。(3)分泌功能:胆囊粘膜除了能吸收胆汁中的水分外,还会分泌一些液体,每天大约200毫升。主要是保护胆囊粘膜。从上述的描述可以看出,胆囊切除以后对人体的胆汁产生、食物消化是不会产生影响的。胆囊切除以后,胆总管可以有代偿性增粗,管壁也会增厚,从而是胆汁在通过胆管时有一定的浓缩。胆囊切除手术至今已经施行了100多年,到目前为止,国内外科学家没有发现胆囊切除后对人体的健康有什么影响。所以对于胆囊疾病,如果医生认为应该切除胆囊,病人大可不必有恐惧感,因为去除的是病变的、功能很差的甚至没有功能的胆囊,这种胆囊留在体内不但不会发挥正常的生理作用,只会给身体制造麻烦。